关于对太原市华昱机械制造有限公司“4.18”起重作业致一人死亡事故的调查报告

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时间:2017/06/09
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    2017年4月18日15:10分许,位于太原重工股份有限公司齿轮传动分公司增速器厂二跨打磨区处,发生一起起重作业中违规操作导致的安全责任事故,事故造成1人死亡,直接经济损失105万元。

    事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,5月3日,区政府批准,成立了事故调查组,调查组由区安监局牵头,区监委、太原市公安局直属分局源化派出所、太原市质监局万柏林分局、区工会、和平街办等相关部门组成,对事故展开全面调查。调查组遵照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过反复勘察事故现场、调阅有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作,查明了事故经过,查清了事故原因,认定了事故性质,分清了事故责任,对相关责任单位和人员提出了处理建议和下一步应采取的整改措施建议,形成了事故调查报告。

    一、基本情况

   (一)涉及单位概况

   (1)太原市华昱机械制造有限公司,法定代表人:吴晋颖;公司地址:太原市万柏林区胜利西街太原果树场铁路西侧北1号;注册资金:伍佰壹拾万元整;营业期限:2009年06月12日至2019年06月10日;职工总数70人,其中工程技术人员6人,生产工人64人。营业范围:工矿机械备件加工、安装;紧固件加工;焊接;普通机械、钢材、装饰材料、矿山设备、电器产品、建材、五金交电、化工产品(不含危险品)、电线电缆、钢丸、办公自动化设备、抛丸设配及配件、启动设备及配件、液压元件、液压系统的销售;风力发电设备、液压设备及管道的安装、维修及维护。

   (2)太重齿轮传动分公司,系太原重工股份有限公司的全资分公司。太原重工股份有限公司,省属企业,地址为万柏林区玉河街53号,法人代表:王创明,大型国企,营业执照长期有效。

   (二)工程概况

    该工程系太原市华昱机械制造有限公司分包太重齿轮传动分公司装配及钳工打磨项目。项目包含:(1)增速器装配外包;(2)零部件钳工打磨。

   (三)事故概况

    事故发生时间:2017年4月18日15:10分左右

    事故类别:起重伤害

    事故等级:一般事故

    事故地点:太重齿轮传动分公司增速器厂二跨打磨区

    直接经济损失:105万元  

                    伤亡人员情况

姓名

性别

年龄

身份证号

伤亡情况

杜尚华

60

230224195705070314

死亡

 

    二、事故发生经过及救援情况

   (一)事故经过

    2016年6月12日,太原市华昱机械制造有限公司参加太重齿轮传动分公司组织的装配外包及钳工打磨项目招标活动,并进行投标。中标后,太原市华昱机械制造有限公司进入太重齿传增速器厂作业。2017年4月18日早班,太重齿轮传动分公司增速器厂加工工部调度崔胜杰通知太原市华昱机械制造有限公司打磨组长寇永森安排当天具体任务。寇永森将一套2MW箱体(直径1880 mm,重量656 kg)的收尾工作安排给杜尚华。15点10分左右,杜尚华加工完箱体一面后,将吊绳一端绑在箱体上,并用螺杆别住固定,吊绳另一端固定在吊钩上,指挥行车工张晋荣吊翻箱体。翻向正确工作面后,箱体一端着地,另一端下降至离地约1m时,杜尚华爬入箱体下方放置垫木。此时,插在吊带活结上的螺杆滑落,箱体失去支撑,砸至杜尚华腿上。现场工人赵秀保重新挂好绳子,指挥行车工张晋荣吊起箱体,同时与几个赶到现场的人一起抬住箱体。箱体起吊至一定高度后,将死者平移出箱体外,并拨打120急救电话。22点27分,杜尚华因失血性休克、多脏器功能衰竭,经抢救无效死亡。此次事故共造成1人死亡。

   (二)应急处置及信息上报情况

    事故发生后,15点30分,120急救中心到达现场,将杜尚华送至万柏林中心医院急救。

    太重齿轮传动分公司第一时间按程序将事故情况上报至万柏林安监局。万柏林区安监局按程序及时将事故信息向万柏林区政府及太原市安监局进行了上报。

    三、事故原因和性质

   (一)直接原因

    杜尚华无起重工作业资格从事起重吊装作业,在吊翻箱体时,违反吊挂安全操作规程,以螺杆代替U型扣插入吊绳活结内以固定箱体,并钻入箱体放置垫木。螺杆滑落后,箱体砸至杜尚华腿上,导致杜尚华因失血性休克、多脏器功能衰竭抢救无效死亡,是此次事故的直接原因。

   (二)间接原因

    1.张晋荣,女,21岁,太原市华昱机械制造有限公司行车工,操作行车与杜尚华合作吊翻箱体时,未对杜尚华的违规吊装行为及时纠正、制止,违反行车操作规程“十不吊”中“捆绑不牢、不符合要求不吊”要求,是导致事故发生的主要原因。

    2. 太原市华昱机械制造有限公司劳动组织不合理,人员使用不当,安排杜尚华完成不属于钳工职责的起重吊装工作;对现场工作缺乏检查指导,未能及时发现工人违规操作现象,未认真履行安全管理职责,是导致事故发生的重要原因。

    3.太重齿轮传动分公司对外协单位现场缺乏指导,隐患排查不到位,未发现起吊作业中的违规操作行为和安全隐患;现场管理中,存在管理漏洞,未认真履行安全管理职责,是导致事故发生的重要原因。

   (三)事故性质

    这是一起由违章作业引起的生产安全责任事故。

    四、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议

    1、杜尚华,男,60岁,身份证号:230224195705070314,未取得起重工作业资格,从事起重吊装作业;在吊翻箱体时,违反吊挂安全操作规程,以螺杆代替U型扣插入吊绳内以固定箱体;自我防护安全意识不强,钻入箱体底部放置垫木,对事故的发生负有直接责任,因已死亡,建议不予追究。

    2、张晋荣,女,21岁,身份证号:14112119960701010X,太原市华昱机械制造有限公司行车工,操作行车与杜尚华合作吊翻箱体时,未对杜尚华的违规吊装行为及时纠正、制止,违反行车操作规程“十不吊”中“捆绑不牢、不符合要求不吊”要求,违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十一条:“特种设备作业人员在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素,应当立即向特种设备安全管理人员和单位有关负责人报告”,导致发生事故。对事故的发生负主要责任。依据《劳动合同法》第三十九条:“劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:(二)严重违反用人单位的规章制度的”之规定,建议太原市华昱机械制造有限公司与其解除劳动合同;依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条:“违反本法规定,特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责,违反操作规程和有关安全规章制度,造成事故的,吊销相关人员的资格”,建议由太原市质量技术监督局吊销其特种设备作业人员资格。

    3、贾秀伟,男,36岁,身份证号,142202198105011930,太原市华昱机械制造有限公司安全员,未经过安全培训,无安全资格证书,未对本单位员工进行安全培训;未尽职履行日常安全监管职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守,依法履行职责”、第四十三条:“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理”之规定,对事故的发生负有重要责任。依据《劳动合同法》第三十九条:“劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:(三)严重失职”之规定,建议太原市华昱机械制造有限公司与其解除劳动合同。

    4、寇永森,男,29岁,身份证号:142702198805021811,太原市华昱机械制造有限公司打磨组长,未履行现场监管职责,安全隐患排查和反“三违”治理工作不到位,对事故的发生负有重要责任。依据《劳动合同法》第三十九条:“劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:(三)严重失职”之规定,建议太原市华昱机械制造有限公司与其解除劳动合同。

    5、吴晋颖,男,39岁,身份证号:140104197708182211,太原市华昱机械制造有限公司法人代表,作为公司主要负责人,无安全资格证书,未对本单位的安全生产工作进行督促、检查,未及时发现并消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议对其处以2.0400万元的罚款。

    6、任文源,男,38岁,身份证号:142431197905240035,太原重工齿轮传动分公司加工工部副主任。在日常巡检及现场管理过程中,未发现杜尚华在起吊作业中的违章行为,事故隐患排查不到位。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其记过处分。

    7、董亮,男,32岁,中共党员,身份证号:61040319850130301X,太重齿轮传动分公司增速器厂安全员。在生产现场检查过程中,未及时发现事故隐患,未发现并制止杜尚华的违章作业行为,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定,对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其记过处分。

    8、苏纯涛,男,46岁,中共党员,身份证号:140104197110291317,太重齿轮传动分公司加工工部主任,未有效杜绝“三违”现象,对现场人员杜尚华在起吊作业中的违章行为未尽到监督责任,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其记过处分。

    9、杨玉宝,男,54岁,中共党员,身份证号:140103196306215737,太重齿轮传动分公司安全员。未及时发现并消除事故隐患,对分公司职业健康安全/环境管理工作检查职责履行不到位。对事故发生负有一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其警告处分。

    10、景朝辉,男,46岁,中共党员,身份证号:140104197110092238,太重齿轮传动分公司生产副厂长。在现场管理中未能及时发现、排查事故隐患,安全职责履行不到位。对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其警告处分。

    11、王志军,男,45岁,中共党员,身份证号:140103197203015737,太原重工安环部安全科科长。对太重齿轮传动分公司增速器厂进行安全检查时,未及时发现并排除安全隐患;对太重齿轮传动分公司、增速器厂及太原市华昱机械制造有限公司之安全员管理不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其警告处分。

    12、杜立强,男,49岁,中共党员,身份证号:140104196802162212,太重齿轮传动分公司生产副经理、增速器厂厂长。作为增速器厂的主要负责人,未及时发现事故隐患,对生产现场的安全情况督促检查不到位。对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条:“(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”、第十七条:“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外,其他人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,由企业、事业单位参照本规定执行”之规定,建议由太原重工股份有限公司给予其警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议对其处以4.2474万元的罚款。

    13、汝学斌,男,52岁,中共党员,身份证号:140104196504232251,太重齿轮传动分公司副经理、党委书记。对安全监管工作不到位。对本次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议对其处以4.2473万元的罚款。建议向太原重工股份有限公司做出深刻书面检查。

    14、张子哲,男,49岁,中共党员,身份证号:140104196807062237,太重齿轮传动分公司经理。作为太重齿轮传动分公司的安全生产第一负责人,存在监管缺失行为。对本次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定,建议对其处以5.7753万元的罚款。建议向太原重工股份有限公司做出深刻书面检查。

    15、张宏达,男,53岁,中共党员,身份证号:140102196401111219,太原重工安全环保部部长。对隐患排查及反“三违”工作不到位;对相关方监管不到位。建议向太原重工股份有限公司做出深刻书面检查。

    16、太原市华昱机械制造有限公司,劳动组织不合理,人员使用不当,安排杜尚华完成不属于钳工职责的起重工作;对现场工作缺乏检查指导,未能及时发现工人违规操作现象,未认真履行安全管理职责。对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议给予行政罚款三十万元整。建议太原重工股份有限公司对其重新进行入场资格审查及相关人员作业资格认定,审查合格后方可进行相关工作。

    17、太重齿轮传动分公司,对在其厂区内作业的太原市华昱机械制造有限公司及公司人员管理不到位,隐患排查不到位,反“三违”治理工作不到位,安全隐患突出,未认真履行安全管理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议给予行政罚款二十万元整。建议太原重工股份有限公司对其通报批评。

    18、太原重工股份有限公司安环部。对全厂的安全生产负监管职责,在对太重齿轮传动分公司的安全监管不到位,隐患排查不到位,反“三违”治理工作不到位,未认真履行安全管理职责。建议太原重工股份有限公司对其通报批评。

    五、建议及防范措施

    1、牢固树立安全红线意识。企业要落实安全生产主体责任,贯彻“党政同责、一岗双责、失职追责”制度,形成事事抓安全、时时抓安全的责任传导机制,将安全生产的责任层层分解,横向到边,纵向到底,切实解决“无人管、管不了、管不好”的问题;从业人员要提高安全责任意识和自我安全防护意识,形成按规行事的习惯,使“我要安全、我会安全”深入人心,自觉抵制以牺牲安全为代价的行为。

    2、加强对从业人员的管理和安全教育培训。要加强外协、外委施工单位的资质审核,加强和落实全程安全监管,杜绝类似事故再次发生。要将对从业人员安全教育培训作为安全管理的一项重要工作,保证上级精神、安全规章制度、操作规程及安全责任制的落实到位、到底,未按规定进行相关教育培训的人员不得上岗作业。

    3、强化对 “三违”行为打击处罚。针对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象,要加强作业现场管理,规范职工行为。要动员全体职工全面细致地识别本部门、本岗位存在的“三违”现象和行为,找到“三违”深层原因,提出安全依据、解决不安全问题,有步骤开展反“三违”活动,有效防范和消除存在的漏洞和薄弱环节。

    4、加强隐患排查、整改工作力度。在日常安全生产监督检查中,现场管理要严格,检查要全面细致,对发现的隐患要责令整改,严格落实,把安全风险管控挺在隐患前面,把隐患排查治理挺在事故前面。

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